Заявление для отказа от проведения вскрытия в морге

Бланк заявления берется в морге той больницы где находится умерший. Для отказа от проведения патологоанатомического исследования, родственники умершего или законный представитель (ритуальный агент), заполняет заявление в морге. 

В заявление указывается: 

• ФИО умершего, его возраст, дата смерти и адрес где скончался человек
  
• ФИО представителя (степень родства)
  
• Причина отказа
  

К заявлению прикладываются документы из истории болезни, паспорт умершего и медицинский полюс. 

ОБРАЗЕЦ

Главному врачу

__________________________________________________

(наименование ЛПУ, ФИО)

Заявление

На основании статьи 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. № 8 «О погребении и похоронном деле», приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 г. № 101

Я, ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ФИО, паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы умершего)

близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(место смерти и дата)

_______________________________________________________________________________

(фамилия и возраст умершего)

по причине (нужное подчеркнуть):

- по религиозным мотивам;

- по иным мотивам, основаниям (указать)__________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.

Я не имею претензий к медицинскому персоналу

_________________________________________________________________________________

(наименование ЛПУ)

по поводу качества диагностики и лечения.

«_____»________________200 г. ______________________________________

(подпись заявителя, ФИО. дата)

«_____»________________200 г. ______________________________________

(подпись, ФИО, должностного лица ЛПУ, дата)

Врач патологоанатом принимает окончательное решение о проведение вскрытия.

Информация и предложения