Контакты  8 (495) 585-36-40  круглосуточно

врачебное заключение о смерти

врачебное заключение о смерти


Выдаётся врачом медицинского учреждения на основании вскрытия тела умершего, или на основании записей в медицинской документации. В большинстве случаях, медицинское свидетельство о смерти выдается в морге на следующий день, после наступления смерти (по Законодательству РФ, не позднее 2-х суток с момента установления причины смерти). 

Ритуальная справочная: +7 (495) 585-36-40

Медицинское свидетельство о смерти

В Москве или Московской области - медицинское заключение о смерти выдается в морге.

В патологоанатомическом морге - на основании паспорта умершего, медицинского страхового полюса умершего, медицинской документации умершего и паспорта заявителя (ритуального агента и т. д.)

В судебно - медицинском  морге - на основании паспорта умершего и паспорта ответственного или представителя .

Образец медицинского свидетельства о смерти фото


КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

СЕРИЯ __________ №_________ Дата выдачи «___» _______________   20 ___  г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) 
(подчеркнуть)

 

 

серия________ №______   «___» ______________20___ г.  

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 

2. Пол: мужской 1, женский 2  

3. Дата рождения: число______,  месяц _______________,  год___________

4. Дата смерти: число ______, месяц _______________, год ___________, время ____________

5. Место постоянного  жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область  

район  _____________________ город _______________________  населенный пункт   

улица _______________________________________________ дом  _______________________ кв.  

6. Смерть наступила: на месте происшествия   1   , в машине скорой помощи   2   , в стационаре   3  , дома   4  ,  в другом месте   5   

Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 

7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________,  дней жизни ____________ 

8. Место рождения 

9. Фамилия, имя, отчество матери 


Министерство здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации Код формы по ОКУД  ___________________ 

Наименование  медицинской организации _____________________________________________
адрес ____________________________________________

Код по ОКПО _____________________________________

Для врача, занимающегося частной практикой:

номер лицензии на медицинскую деятельность ____________

адрес _______________________________________________ Медицинская документация   

Учетная форма  № 106/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России  от  ««26»  декабря 2008 г.  №782н 


МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ  СЕРИЯ ____________ №______ 
Дата выдачи  «_____"»_______________   _______ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия __________№___      «___» __________ 20___ г.   

1.   Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 

2.   Пол: мужской 1, женский 2  

3.   Дата рождения: число ________, месяц ____________, год _________

4.   Дата смерти: число ________, месяц ______________, год _________, время __________

5. Место постоянного  жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область  

район  _____________________ город _______________________  населенный пункт  

улица ________________________________________ дом  _________________________ кв.  

6. Местность:   городская   1   , сельская   2   

7. Место смерти: республика , край, область     

район  _____________________ город ________________________  населенный пункт 

улица _________________________________________дом  __________________________ кв. 

8. Местность: городская   1, сельская   2  
9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5. 
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1,   недоношенный (менее 37 недель)  2, переношенный (42 недель и более)  3. 

11. Для детей, умерших  в  возрасте от 168 час. до 1 года:

масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______   2,  дата рождения матери _______________   3, возраст матери (полных лет)  ___________  4, 

фамилия матери ____________  5, имя _________  6, отчество ______________________  7 

12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял (а) в зарегистрированном браке 2,  неизвестно 3.

13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно   9  .                                                                                                     

14.* Занятость: был (а) занят (а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не был (а) занят (а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10 .

15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8  . 

_________________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан, а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей. 

Оборотная сторона

10. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического  процесса и смертью Код по МКБ-10


I. а)_________________________________________________________________________________ 

(болезнь или состояние, непосредственно  приведшее к смерти) 

   б)_________________________________________________________________________________ 

(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) 

   в)_________________________________________________________________________________ 


(первоначальная  причина смерти  указывается  последней) 

   г) _________________________________________________________________________________ 

(внешняя причина при травмах и  отравлениях) 

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 

патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных  и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции 

(название, дата) ________________________________ 

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2 .
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение  42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение  43-365 дней после окончания беременности, родов 4  

13.  Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________  Подпись 

14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________ 

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)  ____________________________________________
  «_____»______________  20 ___ г                                                                        Подпись получателя __________________________                                                                                            

16. В  случае  смерти  от  несчастного  случая,  убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату  травмы (отравления):   число ____  месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при  которых произошла травма (отравление)  

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть   1  , лечащим врачом    2  ,  фельдшером (акушеркой)   3  , патологоанатомом   4  ,  судебно-медицинским экспертом   5  .

18.  Я, врач (фельдшер, акушерка), (фамилия, имя, отчество) должность ___________________________________________________________________________________,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения  за больным (ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10

I. а)_______________________________________________________________________________
(болезнь или состояние, непосредственно  приведшее к смерти) 

   б)_________________________________________________________________________________ 
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) 

   в)_________________________________________________________________________________ 
(первоначальная  причина смерти  указывается  последней) 

   г) _________________________________________________________________________________ 
(внешняя причина при травмах и  отравлениях) 

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 

патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных  и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции 

(название, дата) ________________________________________________________________________________


20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток   1, из них в течение 7 суток   2.

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1  , в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того  в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4.

22.  Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________ Подпись ____________________________

Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть)        _________________________   _________________________________________

                   (подпись)                     (фамилия, имя, тчество)                Печать                                     

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. 
«___»___________20___г.      _____________________________      _____________________________________________

                                                                                                     (подпись)                                         (фамилия, имя, отчество врача)             


Коды номенклатуры причин смерти...


Круглосуточный телефон ритуальной справочной+7 (495) 585-36-40

Информация и предложения

Памятка для похорон

Против коррупции в сфере оказания ритуальных услуг

 

Катафалк

Специализированный автомобиль для церемонии похорон

 

Предложения по организации похорон

Организация похорон

 

Траурные залы

Предоставление траурных залов для проведения панихид

 

Срочное изготовление венков

Цветочные композиции на гроб, корзины, надписи на траурных лентах