Бланк заявления берется в морге той больницы где находится умерший. Для отказа от проведения патологоанатомического исследования, родственники умершего или законный представитель (ритуальный агент), заполняет заявление в морге.
В заявление указывается:
К заявлению прикладываются документы из истории болезни, паспорт умершего и медицинский полюс.
ОБРАЗЕЦ
Главному врачу
__________________________________________________
(наименование ЛПУ, ФИО)
На основании статьи 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 г. № 8 «О погребении и похоронном деле», приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 г. № 101
Я, ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ФИО, паспортные данные, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия умершего_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(место смерти и дата)
_______________________________________________________________________________
(фамилия и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать)__________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу
_________________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
по поводу качества диагностики и лечения.
«_____»________________200 г. ______________________________________
(подпись заявителя, ФИО. дата)
«_____»________________200 г. ______________________________________
(подпись, ФИО, должностного лица ЛПУ, дата)
Врач патологоанатом принимает окончательное решение о проведение вскрытия.
Горячая линия "РИТУАЛ"
+7 (495) 585-36-40