СЕРИЯ __________ №_________ Дата выдачи «___» _______________   20 ___  г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) 
(подчеркнуть)

серия________ №______   «___» ______________20___ г.  

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 

2. Пол: мужской 1, женский 2  

3. Дата рождения: число______,  месяц _______________,  год___________

4. Дата смерти: число ______, месяц _______________, год ___________, время ____________

5. Место постоянного  жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область  

район  _____________________ город _______________________  населенный пункт   

улица _______________________________________________ дом  _______________________ кв.  

6. Смерть наступила: на месте происшествия   1   , в машине скорой помощи   2   , в стационаре   3  , дома   4  ,  в другом месте   5   

Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 

7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________,  дней жизни ____________ 

8. Место рождения 

9. Фамилия, имя, отчество матери 


Министерство здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации Код формы по ОКУД  ___________________ 

Наименование  медицинской организации _____________________________________________
адрес ____________________________________________

Код по ОКПО _____________________________________

Для врача, занимающегося частной практикой:

номер лицензии на медицинскую деятельность ____________

адрес _______________________________________________ Медицинская документация   

Учетная форма  № 106/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России  от  ««26»  декабря 2008 г.  №782н 

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ  СЕРИЯ ____________ №______ 
Дата выдачи  «_____"»_______________   _______ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия __________№___      «___» __________ 20___ г.   

1.   Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 

2.   Пол: мужской 1, женский 2  

3.   Дата рождения: число ________, месяц ____________, год _________

4.   Дата смерти: число ________, месяц ______________, год _________, время __________

5. Место постоянного  жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область  

район  _____________________ город _______________________  населенный пункт  

улица ________________________________________ дом  _________________________ кв.  

6. Местность:   городская   1   , сельская   2   

7. Место смерти: республика , край, область     

район  _____________________ город ________________________  населенный пункт 

улица _________________________________________дом  __________________________ кв. 

8. Местность: городская   1, сельская   2  
9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5. 
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1,   недоношенный (менее 37 недель)  2, переношенный (42 недель и более)  3. 

11. Для детей, умерших  в  возрасте от 168 час. до 1 года:

масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______   2,  дата рождения матери _______________   3, возраст матери (полных лет)  ___________  4, 

фамилия матери ____________  5, имя _________  6, отчество ______________________  7 

12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял (а) в зарегистрированном браке 2,  неизвестно 3.

13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно   9  .                                                                                                     

14.* Занятость: был (а) занят (а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не был (а) занят (а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10 .

15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8  . 

_________________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан, а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей. 

Оборотная сторона

10. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического  процесса и смертью Код по МКБ-10


I. а)_________________________________________________________________________________ 

(болезнь или состояние, непосредственно  приведшее к смерти) 

   б)_________________________________________________________________________________ 

(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) 

   в)_________________________________________________________________________________ 


(первоначальная  причина смерти  указывается  последней) 

   г) _________________________________________________________________________________ 

(внешняя причина при травмах и  отравлениях) 

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 

патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных  и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции 

(название, дата) ________________________________ 

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2 .
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение  42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение  43-365 дней после окончания беременности, родов 4  

13.  Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________  Подпись 

14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________ 

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)  ____________________________________________
  «_____»______________  20 ___ г                                                                        Подпись получателя __________________________                                                                                            

16. В  случае  смерти  от  несчастного  случая,  убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату  травмы (отравления):   число ____  месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при  которых произошла травма (отравление)  

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть   1  , лечащим врачом    2  ,  фельдшером (акушеркой)   3  , патологоанатомом   4  ,  судебно-медицинским экспертом   5  .

18.  Я, врач (фельдшер, акушерка), (фамилия, имя, отчество) должность ___________________________________________________________________________________,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения  за больным (ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10

I. а)_______________________________________________________________________________
(болезнь или состояние, непосредственно  приведшее к смерти) 

   б)_________________________________________________________________________________ 
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) 

   в)_________________________________________________________________________________ 
(первоначальная  причина смерти  указывается  последней) 

   г) _________________________________________________________________________________ 
(внешняя причина при травмах и  отравлениях) 

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или 

патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных  и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции 

(название, дата) ________________________________________________________________________________


20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток   1, из них в течение 7 суток   2.

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1  , в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того  в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4.

22.  Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________ Подпись ____________________________

Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть)        _________________________   _________________________________________

                   (подпись)                     (фамилия, имя, тчество)                Печать                                     

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. 
«___»___________20___г.      _____________________________      _____________________________________________

                                                                                                     (подпись)                                         (фамилия, имя, отчество врача)